I sarcomi primitivi dello scheletro sono rari e rappresentano solo lo 0,2% di tutti i tumori maligni. Osteosarcoma, sarcoma di Ewing e Condrosarcoma sono i tumori ossei a maggiore incidenza e si distribuiscono differentemente in relazione all’ età. In età pediatrica e adolescenziale prevalgono Osteosarcoma e sarcoma di Ewing, mentre nell’ età adulta e anziani prevale il condrosarcoma.
L’ osteosarcoma è il tumore osseo più frequente con un’ incidenza globale dello 0,2-0,3/100.000 abitanti/anno. Questa incidenza è però maggiore nella adolescenza (fra i 15 e i 19 anni) ove raggiunge lo 0,8-1,1/100.000 abitanti/anno, pari al 10% di tutti i tumori solidi in questa fascia di età. Prevale nei maschi, ha un’ incidenza sporadica, peraltro sono stati identificati alcuni fattori di rischio quali la precedente esposizione a trattamenti radioterapici, la malattia di Paget (nei pazienti con insorgenza in età più avanzata) e condizioni di anomalie genetiche come la sindrome di Li-Fraumeni, la sindrome di Werner, la sindrome di Rothmund-Thomson, la sindrome di Bloom e il retinoblastoma. Si localizza in prevalenza alle estremità e massimamente al ginocchio. E’ un evento raro, ma l’ osteosarcoma può insorgere anche a livello extrascheletrico.
Osteosarcoma, quadro clinico e radiografico.
Anche il sarcoma di Ewing compare più frequentemente in bambini ed adolescenti, pur essendo possibile osservarlo anche in adulti ed anziani. L’ incidenza globale è di 1-1,5/100.000 abitanti/anno, ma al di sotto dei 25 anni tale incidenza raddoppia. La sua comparsa è rarissima nelle popolazioni africane ed asiatiche. Anche nel sarcoma di Ewing vi è una prevalenza nel sesso maschile, può insorgere in qualsiasi distretto scheletrico, ma ha una predilezione per il bacino e per le estremità. Più frequentemente dell’ Osteosarcoma, il sarcoma di Ewing può insorgere a livello extrascheletrico. Non vi sono dati per indicare fattori esterni condizionanti l’ insorgenza di sarcoma di Ewing, ma sono state individuate specifiche alterazioni genetiche (traslocazioni che coinvolgono i cromosomi 22, 11, 21, 7 e 17) che si associano alla presenza della malattia stessa.
Sarcoma di Ewing, Sezione macroscopica e quadro radiografico.
Il Condrosarcoma è il sarcoma scheletrico che più frequentemente viene diagnosticato in età adulta e nell’ anziano. Globalmente l’ incidenza è dello 0,2/100.000 abitanti/anno con un picco nella fascia di età compresa fra i 30 e i 60 anni. Non c’è una prevalenza per sesso e qualsiasi distretto scheletrico può essere interessato, con una maggiore incidenza per il bacino.
E’ raro che la diagnosi di sarcoma osseo venga posta sulla base di un reperto radiografico occasionalmente eseguito, ad esempio, per accertamenti successivi ad un trauma. Più frequentemente un sarcoma osseo si associa a dolore, limitazione funzionale dell’ articolazione interessata, tumefazione della parte colpita. Non è infrequente che tali segni e sintomi possano essere interpretati, anche in considerazione dell’ età di massima incidenza, ad eventi traumatici occorsi durante attività sportive, posticipando l’ iter diagnostico. Tuttavia va segnalato come un dolore che persista oltre le due settimane, anche in presenza di un possibile pregresso evento traumatico, debba essere considerato con sospetto ed indurre ad accertamenti medici. A maggior ragione quando il dolore si associa a tumefazione e a limitazione funzionale dell’ articolazione interessata. E’ particolare il quadro del sarcoma di Ewing che, oltre ai segni e sintomi sopra descritti, può associarsi a febbre e ad anemia.
Talvolta la diagnosi di sarcoma osseo viene invece posta in seguito alla comparsa di frattura patologica. Una frattura insorta spontaneamente o in seguito ad un evento traumatico non rilevante, specie se in un bambino o in un giovane, deve essere sempre guardata con sospetto. Prima di attuare procedure chirurgiche potenzialmente contaminanti è sempre opportuno escludere la possibilità che un sarcoma sia la causa prima della frattura.
Nel sospetto clinico di sarcoma osseo l’ indagine di primo livello cui ricorrere è rappresentata dalla radiografia del segmento scheletrico interessato. L’ ecografia, cui più frequentemente si ricorre nella pratica clinica ambulatoriale, non è uno strumento adeguato per porre diagnosi di sarcoma osseo, anche se, in caso di significativa estensione del tumore alle parti molli, possa indurre ad un sospetto e a richiedere quindi ulteriori accertamenti.
L’ indagine radiografica convenzionale deve poi essere seguita da ulteriori accertamenti, usualmente ricorrendo alla risonanza magnetica.
Il successivo step diagnostico, nel sospetto di sarcoma osseo, è poi rappresentato dalla biopsia. A questo proposito si raccomanda di eseguire tale procedura in un centro di riferimento dotato di una adeguata esperienza essendo non infrequente la possibilità che erronei approcci possano contaminare il letto chirurgico o pregiudichino la rimozione del tumore e l’ adeguata ricostruzione chirurgica. Va inoltre segnalata la necessità che il centro sia dotato di un servizio di Anatomia Patologica esperto in sarcomi essendo elevata la possibilità di errori diagnostici.
A completamento degli accertamenti diagnostici sono sempre richiesti TAC del torace e scintigrafia scheletrica (più frequentemente ora sostituita dalla TC PET total body). Altri tipi di indagine saranno poi, eventualmente richiesti sulla base delle indicazioni cliniche. Nel caso dell’ osteosarcoma e del sarcoma di Ewing, in circa il 20% dei pazienti sono diagnosticate metastasi evidenti alle indagini di stadiazione. In prevalenza le metastasi vengono evidenziate a livello polmonare, meno frequentemente a livello di altri segmenti scheletrici. E’ peraltro possibile affermare che malattia micrometastatica (non evidenziabile con le attuali metodiche) sia presente in circa il 90% dei pazienti con
Mentre per il condrosarcoma la chirurgia è l’ unico provvedimento curativo (solo in rarissime forme come il condrosarcoma mesenchimale e il condrosarcoma dedifferenziato è giustificato associare la chemioterapia alla chirurgia), per osteosarcoma e sarcoma di Ewing il trattamento locale si associa a trattamenti di chemioterapia e di radioterapia (nel solo sarcoma di Ewing).
Molto grossolanamente possiamo dire che compito della chemioterapia è quello di controllare la malattia a livello sistemico e quello di chirurgia e radioterapia di provvedere al controllo locale. L’ uso della chemioterapia ha profondamente modificato la storia naturale di osteosarcoma e sarcoma di Ewing, portando le probabilità di guarigione dal 10% con il solo trattamento locale a percentuali che arrivano al 70-80% a seconda delle caratteristiche cliniche della malattia.
La strategia di trattamento comunemente adottata prevede un trattamento di chemioterapia che precede il trattamento locale seguito poi da un ulteriore trattamento chemioterapico adiuvante. Globalmente la durata dei trattamenti di chemioterapia è di circa 9 mesi.
Il trattamento chemioterapico pre-trattamento locale viene adottato non solo per ridurre il volume di malattia e consentire un migliore approccio chirurgico, ma anche per valutare la sensibilità del tumore ai farmaci utilizzati. E’ infatti possibile, tramite l’ analisi patologica del pezzo di resezione, identificare il grado di sensibilità del tumore al trattamento chemioterapico utilizzato.
Mentre per l’ osteosarcoma la chirurgia è il principale e solo provvedimento per il controllo locale della malattia, nel sarcoma di Ewing è possibile utilizzare anche la radioterapia. In considerazione della presentazione clinica e delle caratteristiche di risposta, la radioterapia potrà essere utilizzata come provvedimento esclusivo oppure associata a trattamento chirurgico.
E’ importante sottolineare come la complessità nella scelta e nell’ applicazione del trattamento locale e chemioterapico richiedano una centralizzazione dei malati in centri dotati di una specifica esperienza nella cura dei sarcomi ossei.
Una volta completato l’ iter terapeutico, è importante che il paziente venga inserito in un percorso di follow-up con il triplice obiettivo di un controllo ortopedico, oncologico e medico relativo agli effetti collaterali tardivi da chemioterapia.
Probabilità di sopravvivenza libera da malattia (DFS) in pazienti con osteosarcoma curati con sola chemioterapia, sola chirurgia o chirurgia e combinazioni di chemioterapia.
Circa il 35-40% dei pazienti con malattia localizzata all’ esordio va incontro a ripresa di malattia. Nell’ 80% dei casi questo avviene nei primi tre anni dalla diagnosi. In relazione alle caratteristiche della ripresa di malattia sarà sufficiente la rimozione chirurgica delle metastasi oppure sarà necessario utilizzare ulteriori linee di chemioterapia.
